Dirección de varias líneas Último grado de estudios*
Historia Médica de la Madre (Viva-enfermedades que padece) (Fallecida-causa)*
Historia Médica del Padre (Vive-enfermedades que padece) (Fallecido-causa)*
Abuelos Maternos Historia Medica (Viven-enfermedades) (Fallecidos-causa)*
Abuelos Paternos Historia Medica (Viven-enfermedades) (Fallecidos-causa)*
Otros familiares con enfermedades importantes (Hermanos, tios, hijos)*
Tiene algun familiar que haya tenido historia de Trombosis Venosa (DVT)*
Que cantidad de agua natural toma al dia? (en vasos o litros)*
Que cantidad de refresco toma al dia?*
Que cantidad de café o té toma al dia?*
Cuantas veces al dia consume alimentos?*
Que tipo de comida consume normalmente?*
Se encuentra actualmente siguiendo alguna dieta especial?*
Cuantas veces por semana consume los siguientes alimentos?
Frutas*
Verduras*
Carnes Rojas*
Carnes Blancas*
Lácteos*
Harinas & Pastas*
Semillas & Nueces*
Dulces & Azúcares*
Grasas Sanas (aceitunas, aguacate)*
Grasas Malas (frituras, tocino)*
Hace ejercicio? De que tipo?*
Cuantas veces por semana?*
Cuanto tiempo al dia?*
Usted fuma, usa vape o cualquier otro producto de nicotina o tabaco? Desde cuando, frecuencia, duración, tipo?*
Consume alcohol? Frecuencia, cantidad, tipo?*
Usa cualquier otro tipo de droga? Cuales? Frecuencia, cantidad, tipo?*
Promedio de horas de sueño nocturno?*
Toma siestas durante el dia? Si/No*
Tiene algún hobbie? Si/No Cual?*
Cómo describiría su estado de ánimo general?*
Actualmente padece alguna enfermedad o le han diagnosticado alguna condición médica? Cual o cuales?*
Actualmente toma algún medicamento de forma regular? Cual o cuales, dosis, desde cuando?*
Actualmente se encuentra usando alguna terapia alternativa o algún tratamiento no convencional para alguna condición? Cual o cuales, desde cuando?*
Cirugías previas. Tipo, Fecha y donde la realizaron?*
Qué tipos de anestesia ha recibido en el pasado? (Seleccione todas las que apliquen)*
Alguna vez presentó algun problema o reacción a cualquiera de esas anestesias? Si/No (Describa porfavor)*
Por favor liste cualquier tratamiento estético o cosmético que se haya realizado en el pasado (Inyectables, laser, etc) incluyendo fechas:*
Alguna vez presentó problemas o reacciones a esos tratamientos? Describa:*
Ha tenido golpes fuertes, fracturas o concusiones? Describa:*
Tiene alguna ALERGIA a medicamentos, alimentos o alguna otra sustancia?*
Le han hospitalizado alguna vez por alguna otra razón? Causa, fecha:*
Le han puesto sangre alguna vez? Causa, fecha, alguna reacción no deseada a la sangre?:*
Como describiría su proceso de cicatrizacion?*
Tiene todas las vacunas de la infancia?*
Cuantas dosis de vacuna de COVID tiene? Marcas?*
Ha recibido alguna otra vacuna en los últimos 5 años? Cual? Cuantas?*
Ha tenido infecciones de COVID? En caso afirmativo, fueron leves o severas? Cuando fue la más reciente?*
Declaro que he contestado este cuestionario con la verdad.* Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
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